平安保险公司拒赔法院为投保人做主

9月25日，关美云带着女儿来开庭，自己作为原告的法定代理人，女儿来助威。因为长期身体不好，关美云离开了单位，成了一名家庭妇女，要不是一想到正躺在医院里成为植物人的丈夫高继环，关美云也不会亲自上马与被告席上的律师进行一番法庭辩论。高继环和他单位的34名员工一年前一起入了中国平安保险公司北京分公司有关大病医疗方面的保险，而当高继环患病后，保险公司以隐瞒病史为由拒绝赔付。关美云觉得这理由没有根据。

1997年2月26日，身为北京红磁有限责任公司董事长兼总经理的高继环，为自己和另外34名员工入了平安保险公司北京分公司的重大疾病保险，附加住院医疗保险，合同日期为1997年2月26日，交款发票时间为1997年3月6日。

1998年1月24日晚8点，高继环正和妻子关美云聊天，忽然意识不清，呼之不应，随之摔倒在地，被送往中国人民解放军第四六六医院，诊断为脑出血，高血压病Ⅲ期。高继环术后向平安保险公司提出理赔。2月18日，平安保险公司出具的一份《理赔决定通知书》写道：“根据保险条款及相关法律，并经审慎核定您所提供的有关资料与证明，本公司认为，您的申请事由不能成立，并作如下处理：解除本保险合同，退还保险费，不予给付保险金。”通知书上还写明了作出上述决定的理由是：“投保前已患高血压五年，投保时未如实告知。”3月1日，保险公司开具了《授权委托书》，委托为高继环办理此项保险的业务员到其单位办理退保事宜。

关美云在接到通知书后很气愤，说丈夫是个堂堂正正的人，怎么就谎报病情了？保险公司说这话有什么根据？

但是由于一直在医院照顾高继环，关美云未对此事作出处理，直至术后半年，高继环第二次发病。

7月14日，高继环突然摇头摆手，紧攥拳头，随后抽搐不已，意识丧失，口吐白沫，被送到四六六医院手术，被诊断为脑出血。此后高继环一直昏迷不醒，成为植物人。

关美云说，丈夫术后将近1个月，她抽空到保险公司索赔，那天是8月3日。关美云要求保险公司把高继环有五年高血压史，不宜索赔的事实拿出来，保险公司表示材料不能给，让关美云写一份材料，回去等电话。

8月5日，关美云第二次找到保险公司，对方答复说，公司集体商量过了，不更改原来的决定，并拿出高继环今年1月24日的病历摘要。

8月6日，关美云第三次来到保险公司，要求以事实为根据重新查病历，保险公司表示她的困难可以考虑，让她下星期再来。

一星期后，8月13日关美云第四次前往保险公司，事情仍未解决。保险公司给她留下联系人姓名、电话，让她下次打电话来即可。

8月17日，关美云第五次来到保险公司，她说，你们说话不负责任，高继环不仅是自己入保险，还带着30多人一起入的，我要讨个公道。

8月25日，关美云向法院提起诉讼。诉讼请求为：一、理赔保险费2．9万元人民币；二、索赔高继环一切损失59．4万元，包括精神痛苦损失费5万元，20年医药费40万元（2万／年），20年生活费14．4万元（600元／月）。总计62．3万元人民币。

关美云在法庭上说，高继环有高血压，我确实怀疑过，因为我长期有病，常看医书，不仅给自己治病，还给别人治。我对他说：“你尿发黄，是不是糖尿病。”有糖尿病的，一般都血压高，但是高继环自己一直不当回事。在1992年3月的时候，高继环曾肚子疼，医院诊断为急性盲肠炎，但诊断书没写血压高，也没说应吃什么药。今年8月因官司去医院查病历，上写“血压：100／150”才知他那会儿确实有高血压。

保险公司当庭提出拒赔的理由是，按照公司保险条款第8条规定：投保人或被保险人未履行如实告知义务的行为，保险人不承担保险金给付责任。而高继环在签订保险合同时已患高血压五年病史，却未如实告知；原告未提出重大疾病的理赔申请，仅提出住院医疗保险的申请；申请赔付54万元的损失无依据；保险公司代理人代替投保人签字属双方代理行为，因而合同无效，代签人有过错，申请法院追加第三人参加诉讼。

法院经审理认为，高继环与保险公司确立人身保险合同关系时，在人寿保险投保书中，投保人、被保险人签章一项虽非高继环本人签名，但因高继环本人在场，认可他人代签，其与保险公司设立保险合同意思表示真实，双方就此已成合意。又因保险公司向高继环出具了保险单，同意承保并收到保险费，故该人身保险合同成立，且合法、有效。保险公司保险代理人在投保书中代高继环签名，致使合同形式存有瑕疵，过错责任应由保险公司承担。现无证据证明高继环与代签人之间有恶意串通，故不影响合同的有效性。保险合同生效后，双方当事人均应严格遵守合同、全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更或解除合同。在本案中，高继环在保险合同订立后一年期内患了高血压病，脑出血，经过住院治疗，具备了要求保险公司理赔投保险种保险金的条件，高继环既已提出理赔申请，保险公司应按保险合同约定内容理赔保险金。高继环主张保险公司支付保险金的请求，法院予以支持。经当事人双方举证及本院调查取证，现不能证实高继环在投保前经医院诊断患有高血压病，故不能认定高继环在投保时隐瞒了病史，实施了未如实告知的行为，保险公司据此提出拒赔，理由不能成立。其拒赔行为构成违约，应承担偿付逾期付款违约金的责任。保险公司单方解除合同将高继环缴纳的保险费如数退还，不影响高继环行使请求权利。但根据保险合同规定，高继环应补交一年的保险费，该款可从保险公司赔付的保险金中减除。对高继环主张的保险金数额，本院不持异议。

高继环提出的其他诉讼请求因无证据证明保险公司拒赔与高继环第二次入院治疗之间有因果关系，高继环要求保险公司支付精神损失费、二十年生活费、医疗费，缺乏事实及法律依据，法院不予支持。被告中国平安保险股份有限公司北京分公司给付原告高继环保险费人民币二万九千元，并偿付逾期付款违约金（违约金自1998年2月19日起至上述款项付清时日止，按每日万分之五计算），均于本判决生效后十日内付清。驳回原告其他诉讼请求。案件受理费一万二千二百二十元，原告已预交，由被告负担，于本判决生效后七日内交给原告。

法律界人士认为，由于我国保险业起步较晚，目前保险市场还不是十分规范，索赔托付纠纷时有发生，而有关法律尚不完善。《保险法》和《经济合同法》中对这方面有一些规定，如《经济合同法》第6条规定，经济合同依法成立，即具有法律约束力，当事人必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更或解除合同。第9条规定，当事人双方依法就经济合同的主要条款经过协商一致，经济合同成立。第29条规定，由于当事人一方的过错，造成经济合同不能履行或不能完全履行，由过错的一方承担违约责任。第31条规定，当事人一方违反经济合同时，应向对方支付违约金。至于《保险法》，只在第13条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。据此保险公司应从拒付之日起承担拒绝理赔责任。法律还是从保护弱者的角度考虑的，但与保险赔偿无关的、无法律依据的其他请求，一般不予赔偿。